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■ 注文明細
商品名　：　数量　：　単価【 例 】
土川そば ２２０ｇ：10袋入：１個：2,100円
土川そば １３００ｇ：3包入：4個：13,360円
(この順序でご記入ください）

■ ご依頼主
（※は必須項目です）
・フリガナ※：
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■ お届け先
（上記と同じであれば未記入でよろしいです）
（※は必須項目です）
・フリガナ※：
・氏名※：
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■ ご希望のお支払い方法（下記からご希望のものを１つだけ残して削除してください。）

・商品着払い（代金引換）
・現金書留先払い
・振込（先払い）

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